Nom des propriétaires


Adresse


Numéro de téléphone à la maison


Numéro de téléphone (travail)


Adresse courriel


Année de construction de vos installations septiques (approximative)


Présence d'une fosse septique
Oui
Non

Présence d'un élément épurateur
Oui
Non

Concepteur principal des plans


Entrepreneur


Avez-vous une attestation de conformité signée par un ingénieur? (Si oui, s.v.p., veuillez nous en acheminer une copie)
Oui
Non

Nombre de chambre (s) à coucher


Alimentation en eau potable
Aqueduc municipal
Puits

Avez-vous constaté la présence de certains signes indiquant la désuétude de vos installations sanitaires (fosse rouillée, odeur, etc.)?
Non
Oui
Si oui, lesquels


Superficie approximative de votre terrain


Comptez-vous faire des travaux touchant vos installations septiques prochainement?
Non
Oui
Si oui, lesquels


J'atteste que les renseignements inscrits, sur le présent formuilaire, sont véridiques ou au meilleur de ma connaissance.

Nous vous prions de nous faire parvenir le présent formulaire le plus tôt possible.

Pour toutes informations, n'hésitez pas à contacter le Service d'urbanisme, par téléphone: (450) 469-3108 ou par courriel: caroline.cadotte@bellnet.ca ou mp.tremblay@bellnet.ca

Inscrire la série de chiffres dans l'espace ci-dessous.