Propriétaire (s) actuel (s)
Nom

Nom

Rue

Ville

Code postal


Demandeur de permis
Nom

Rue

Ville

Code postal

Téléphone

Cellulaire


Site des travaux (si différent de l'adresse du propriétaire)
Numéro du lot

Adresse


Catégorie d'immeuble
Résidentiel
Commercial
Industriel
Agricole
Institutionnel et gouvernemental

Nombre d'étages
Nombre de logement créé (s)

Nombre de logement (s) actuel (s)


Égouts
Oui
Non

Aqueduc
Oui
Non

Arpenteurs-géomètre (pour nouvelle construction)
Nom

Téléphone

Cellulaire


Exécutant des travaux (nom et adresse complète)


Numéro RBQ


Responsable du chantier
Nom

Cellulaire


Est-ce une autoconstruction?
Oui
Non

Caractéristiques du chantier
Valeur des travaux (excluant le terrain)

Date début des travaux

Date fin des travaux


Nature de la demande
Nouvelle construction
Agrandissement bâtiment principal
Addition de bâtiment (garage, remise, etc.)
Rénovation ou réparation
Transformation (ajout d'un logement, changement d'usage, etc.)
Installations sceptiques
Démolition
Enseigne
Clôture, haie, muret
Galerie, patio, terrasse
Abattage d'arbres
Ouvrage de captage des eaux souterraines (PUITS)
Brûlage, feu de joie
Remblai, déblai

Autre


Détails supplémentaires (si pertinents)

Matériaux de revêtement
Toiture

Murs extérieurs

Plancher

Murs intérieurs


Dimensions des galeries
Avant

Latérale

Arrière


Dimensions du bâtiment
Dimensions

Hauteur


Dimensions de la piscine
Diamètre

Hauteur


Documents joints à la présente demande

Les documents suivants seront joints ultérieurement à la présente demande
Copie du plan de construction
Devis de l'ingénieur pour l'installation sceptique
Devis d'un professionnel pour captage des eaux (puits)
Plan d'implantation de l'arpenteur-géomètre
Plan de localisation des travaux

Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions applicables à la demande mentionnée ci-haut, et adresse en conséquence au fonctionnaire désigné, la présente demande. Je m'engage à respecter les lois et règlements en vigueur. Je m'engage à construire ou aménager selon les plans tels qu'ils ont été déposés avec corrections exigées, s'il y a lieu, par l'autorité compétente.
Oui
Non

Nous pouvons demander des documents supplémentaires pour compléter la demande

Inscrire la série de chiffres dans l'espace ci-dessous.